保険会社から交通事故の治療費の打ち切りを告げられた場合の対処法と対応
被害者側はどう対処すべきか
交通事故に遭い、入院や治療が必要になった時は、加害者側の任意保険会社が一括対応の形で、治療費を負担するのが一般的です。
ところが、被害者が通院を続けているのに、任意保険会社が一方的に、症状固定を理由に治療費打ち切りを打診してくることがあります。
なぜ、任意保険会社が勝手に治療費打ち切りを打診してくるのでしょうか。治療費打ち切りを打診された場合、被害者側はどう対処したらよいのか解説します。
交通事故時の治療費の支払い方法「一括対応」とは
交通事故の被害者となり、治療や入院が必要になった場合、その治療費は誰が負担するのでしょうか。
被害者自身が健康保険を利用して治療費や入院費を支払った後で、加害者に対してかかった治療費の支払いを請求するというのが原則的な流れと言えますが、交通事故の場合は、最初から加害者側の自動車保険の任意保険会社に支払ってもらうのが一般的です。
「一括対応」と呼ばれる方式です。
具体的には、被害者の治療や入院にかかった治療費や入院費は、病院から保険会社に請求され、保険会社が病院に対して治療費や入院費を支払います。
一括対応方式ならば、被害者が一時的に治療費や入院費を負担する必要はなく、経済的な負担を心配することなく、交通事故の負傷の治療に専念することができるわけです。
「一括対応」ができるケース
交通事故の被害者の治療費や入院費について、保険会社による一括対応方式を採用できるケースは次の場合です。
- 加害者が任意保険に加入している。（完全な無保険や自賠責保険だけではない）
- 被害者に大きな過失がない。（ほとんど全面的に加害者側に過失がある）
被害者に大きな過失がある場合は、一括対応はできないことがほとんどです。
例えば、被害者側が信号無視をしていたなどの大きな過失があった場合等です。
「一括対応」は任意保険会社にもメリットがある
交通事故の被害者の治療費や入院費につき一括対応方式が適用された場合、被害者としては、一時的に立て替え払いする必要がないため、大きなメリットがあると言えます。
一方、加害者側の保険会社にとっても、被害者にかかる治療費や入院費をリアルタイムで把握することができます。
そのため、治療費の支払いを打ち切るタイミングを見計らうことができるわけです。
任意保険会社による治療費打ち切りとは
任意保険会社は、被害者が医療機関を受診したり、入院し続ける間、延々と治療費や入院費を支払い続けるわけではありません。ある程度症状が落ち着いてきた段階で、治療費の支払いの打ち切りをします。
そのタイミングはいくつかありますが、治療を続けた結果、「症状固定」した段階が挙げられます。症状固定とは、これ以上治療を続けても、症状の回復が見込めない段階です。
症状固定を理由に、加害者側の保険会社が治療費打ち切りをした後は、被害者としては、自費で（可能なら健康保険を利用して）通院するといった対応を取らざるを得ません。
任意保険会社による治療費打ち切り＝症状固定とは限らない
注意したい点は、加害者側の任意保険会社が「症状固定」を理由に、治療費打ち切りを申し入れてきたとしても、医学的にも症状固定の状況にあるとは限らないことです。
被害者の症状を正確に知っているのは、被害者ご自身とその主治医です。
多くの場合、保険会社は、これまで支払った金額や医師からもらった書類だけを見て、「症状固定」と主張しているだけで、被害者の状態を実際に見て判断しているわけではありません。
そのため、保険会社に「症状固定」と主張されて治療費を打ち切られても、被害者としては治療をやめてしまうのではなく、主治医によく相談して、必要ならば治療を継続することが大切です。
医師への相談なしでご自身の判断だけで治療をやめてしまうと、治療の効果が薄れてしまい、後遺症が悪化する危険があるだけでなく、後遺障害の認定や慰謝料請求でも不利になってしまいます。
任意保険会社による治療費打ち切りを機に治療をやめた場合のリスク
交通事故の被害者の中には、任意保険会社に治療費打ち切りを通告されてしまうと、治療費がかかることを気にして、通院をやめてしまう方もいるかもしれません。しかし、様々なリスクがあるので必要な治療は続けてください。
任意保険会社による治療費打ち切りを機に治療をやめた場合のリスクを解説します。
主治医が、まだ治療を継続する必要があると診断しているのに、ご自身の判断だけで通院をやめてしまうと、その後の治療効果が薄らいでしまいます。中途半端な段階で、治療をやめてしまうと、症状悪化や後遺症のリスクもありますし、他の病気にもかかってしまう危険があります。
主治医がもう通院しなくても大丈夫ですと言うまでは、通院を続けてください。
後遺障害認定を受けるためには、一定の期間治療を試みたけど、完治しなかったと主張できる状況になければなりません。
痛みやしびれなどを理由に後遺障害認定を受けることを目指す場合は、医師の診断書だけでは症状の程度が分かりにくいだけに、治療期間の長さが重視されます。
例えば、頸椎捻挫などのむちうち症状であれば、通院期間は6か月以上、通院頻度は週に2〜3回といった目安があります。
これだけ通院しても、痛みやしびれが残っていると主張できる状況にないと後遺障害認定を受けることは難しいわけです。
そのため、例えば、通院期間boldか月目で保険会社が治療費打ち切りをしたとしても、その後も最低2か月は通院を継続しないと、後遺障害認定を受けにくくなる可能性があります。
むちうち症状は、痛みやしびれだけでなく、時には、頭痛、耳鳴り、めまい、強い倦怠感を伴うこともあります。後になってぶり返すこともあるので、交通事故の直後は症状が快方に向かっても、気を抜かずに通院を続けるようにしてください。
入通院慰謝料請求額が少なくなる弁護士に依頼して加害者側に入通院慰謝料請求する場合、入通院慰謝料の額は治療期間の長さにより異なります。治療期間が短いと、慰謝料の額も少なくなってしまいます。
例えば、保険会社に治療費打ち切りを通告されたので治療費が気になって通院を控えていた。でも実際は、痛みやしびれが残っていて通院したいと思っている。このような状況で我慢してしまうと、残念ながら加害者側に請求できる慰謝料の額が少なくなってしまうわけです。
我慢した上に入通院慰謝料の額も少なくなってしまうのは損ですから、必要な治療はしっかり受けるようにしましょう。
任意保険会社が治療費打ち切りをする理由
加害者側の任意保険会社は、被害者がまだ治療を必要としている段階でも治療費打ち切りを行うことがあります。その理由は2つです。
詐病や必要のない治療費の負担を避けるためほとんどの被害者は、必要な治療のみ受けていますが、中には、治療の必要がないのに通院を続けたり、ケガを装って通院を続けて、損害賠償請求や後遺障害認定を受けようとする人もいます。
保険会社としては、必要のない治療のために、治療費を支払ういわれはないため、治療費の打ち切りを行うわけです。
一括対応の場合、被害者の通院頻度などもリアルタイムで把握できるため、被害者が通院しなくなれば、保険会社としては、被害者の負傷が治癒したり、症状が固定したものと判断して、治療費打ち切りを行うこともあります。
任意保険会社は、被害者に対しては損害賠償額の全額を支払います。ただ、全額を自社で負担しているわけではなく、自賠責保険から120万円を上限に保険金額を回収しているので、その差額が任意保険会社の負担分になります。
任意保険会社としては、自社の負担額をできる限り抑えたいと考えるのが当然なので、自賠責保険の120万円を目途に一定の額に達したら、いったん、治療費打ち切りを検討するわけです。
治療費打ち切り後の対応
加害者側の任意保険会社から、治療費打ち切りを通告された場合、医師の治療が必要な状態にある被害者としてはどう対処したらよいのでしょうか。
治療費の延長交渉を行う上記で紹介したとおり、保険会社による治療費打ち切りは、自賠責保険の120万円の範囲を意識して行っているケースもあります。そのため、保険会社が「症状固定」と主張したとしても、実際に治療が必要な状況にあるなら、治療費の延長交渉を行う余地があります。
具体的には、主治医に治療の継続が必要である旨の診断書を書いてもらい、その診断書を基に加害者側の保険会社と直接交渉を行う方法が考えられます。
もっとも、被害者ご自身が保険会社と交渉することは難しい場合が多いので弁護士に相談し、弁護士に代理で交渉してもらうようにすべきでしょう。
任意保険会社から治療費打ち切りを通告された後も、医師がもう通院しなくてよいと言うまでは、必要な治療を続けてください。
この場合、被害者が、可能ならご自身の健康保険を利用して治療費を支払う形になりますが、かかった医療費の領収証・診療明細書を保管しておけば、後日、加害者側に対して請求することができる可能性があります。
なお、交通事故の治療では健康保険が使えないと誤解されている方もいらっしゃるかもしれませんが、基本的に交通事故の被害者であれば、健康保険を使うことができます。
この場合、健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。交通事故の被害者の治療費は、加害者側が負担すべきものなので、健康保険組合が一時的に立て替えておき、後で加害者側に請求する対応を取るためです。
この場合、被害者は、健康保険を利用し3割負担で治療を受けられます。
自己負担した治療費の回収方法
被害者が自己負担した治療費を加害者側に請求するにはどうしたらよいのでしょうか。
かかった治療費に関する資料を用意する
被害者ご自身で、かかった医療費の領収証・診療明細書を保管しておきます。
裁判になる場合は、これだけでは資料として十分ではないため、医療機関に対して、治療費打ち切り後の期間の診断書と診療報酬明細書の提供を依頼します。
具体的な回収方法
資料を用意したら、資料に基づいて加害者側に具体的な額を提示して回収を図ります。パターンとしては、次の4つの方法が挙げられます。
後遺障害の等級認定を得られた場合
後遺障害の等級認定を得られた場合には、打ち切り後の治療費も支払われることが多いと思われます。
自賠責保険に対する被害者請求
まず最初に検討されるのが、自賠責保険に対して被害者請求を行う方法です。
自賠責保険への請求は、加害者側の任意保険会社からだけでなく、被害者から直接行うこともできます。これを被害者請求と言います。
なお、自賠責保険に請求できる傷害部分の上限額は、入通院慰謝料、治療費、休業損害等を合わせて120万円までとなっていますが、治療費は優先して支払ってもらえます。もっとも、加害者側の任意保険会社が120万円満額まで請求している場合は、これ以上の請求はできません。
また、交通事故との因果関係に疑いがある治療費については、自賠責保険は支払ってくれません。
相手方任意保険会社に対する示談交渉における請求
被害者請求で回収しきれなかった額については、相手方任意保険会社に示談交渉を持ち掛けて支払いを求めます。なお、実際には傷害慰謝料の調整の中での議論になることも多いと思われます。
訴訟や紛争処理センターの利用
相手方任意保険会社との示談交渉でも、支払いを受けられない分については、訴訟を提起したり、交通事故紛争処理センターの和解、あっせんを利用して回収を図ることになります。
なお、訴訟や交通事故紛争処理センターの和解、あっせん手続きでは、症状固定の時期が争点となりやすいです。
相手方任意保険会社は、症状固定を確認したため、治療費打ち切りを行ったと主張するのが一般的なので、被害者側からは治療費打ち切りの段階では、症状固定の段階になかったと主張していくことになります。
任意保険会社から治療費打ち切りを打診されたら弁護士へご相談ください
まだ、治療が必要なのに、任意保険会社から治療費打ち切りを持ち掛けられると、交通事故の被害者としては困惑することが多いと思います。弁護士にご相談いただければ、任意保険会社と交渉し治療費延長を打診できることもありますし、治療費打ち切り後に自費で負担した治療費の回収を求めることもできますので、早めに弁護士にご相談ください。
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