交通事故マニュアル:症状固定・等級認定(異議申立てを含む)

1 第三者行為による傷害届とは

自動車事故等の第三者行為によりケガをしたときの治療費は,本来,加害者が負担するのが原則です。

 

しかし,相手方と治療費について清算の合意ができない場合などには,被害者は,業務上や通勤災害によるものでなければ,健康保険を使って治療を受けることができます。この場合,加害者が支払うべき治療費を健康保険が立て替えて支払うこととなり,全国健康保険協会が後日,加害者に対して,その健康保険給付した費用を請求することとなります。その際に必要な書類が「第三者行為による傷病届」です。

 

そこで,被害者は,交通事故などの第三者の行為による負傷で,健康保険で治療を受けるときには全国健康保険協会に対して「第三者行為による傷病届」等の提出をする必要があるのです(健康保険法施行規則第65条)。まず,口頭や電話で健康保険協会に連絡し,後日できるだけすみやかに「第三者行為による傷病届」を提出してください。

 

具体的に,全国健康保険協会に提出が必要な書類としては,

 

「交通事故,自損事故,第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届」

「負傷原因報告書」

「事故発生状況報告書」

損害賠償金納付確約書・念書」

「損害賠償金納付確約書」

「同意書」

「交通事故証明書」

 

があります。

また,全国健康保険協会が立て替え分の治療費が加害者に請求できなくなることを防ぐため,加害者と示談する場合は事前に報告すること,白紙委任状を渡さないこと,金品受領があった場合は必ず報告することが必要です。

 

以上から,自動車事故のように,第三者の行為によって健康保険で診療を受ける場合は,必ず「第三者行為による傷病届」を健保組合へ提出し,示談をするような場合は再度健保組合にご相談ください。

2 保険会社による治療費打ち切り後の健康保険通院代の回収

相手方任意保険会社によって治療費の支払いを打ち切られた場合でも,まだ通院を継続したいと思う人がいるかと思います。
この場合,健康保険を用いて治療費を圧縮して通院を継続することが考えられますが,治療費打ち切り後は,基本的には自身で治療費を支払って通院することとなります。
その後,症状固定となった場合,自ら支出した治療費をどのようにして回収するかが問題となります。

(1)資料の入手方法

ア 治療費の領収証を保管しておきます。

 

イ 同意書を用いて医療機関に対し,治療費打ち切り後の期間の診断書と診療報酬明細書の提供を依頼します。

(2)治療費の回収方法

ア 前提として,後遺障害の等級認定を得られた場合には,打ち切り後の治療費にも支払われることが多いです。

 

イ 自賠責に対する被害者請求
    すべてを回収することができるとは限らないですが,因果関係が認められる限り,回収することは可能です。
    一般的には休業損害や傷害慰謝料に比べて,優先的に支払ってくれます。

 

ウ 相手方任意保険会社に対する示談交渉における請求
    被害者請求で回収しきれなかったもの(因果関係に疑いが残り否認されたもの)について,

  改めて相手方任意保険会社に請求することはあり得るかと思います。
    実際には,傷害慰謝料の調整の中での議論になることも多いと思われます。  

 

エ 訴訟や紛争処理センターの利用
    症状固定の時期が争点となることが多いです。
    症状固定の判断の原則は主治医の判断ですが,治療経過や症状の推移も考慮されます。

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  5. 5 専門家集団によるバックアップで相談者様をトータルサポートします。

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